1. Die Darlegungslast im Schiedsverfahren

(LSG Berlin-Brandenburg, Urteil vom 8. Juni 2017, Az. L 30 P 22/12 KL)

Der Entscheidung des Landessozialgerichts Berlin-Brandenburg lag die Klage eines Pflegeheims gegen die von der Schiedsstelle festgesetzten Pflegesätze zugrunde. Diese Entscheidung ist insofern bemerkenswert, weil sie fast lehrbuchartig nochmals Bezug auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts der letzten Jahre und zu den dabei herausgearbeiteten Grundsätzen der Darlegungslast im Schiedsstellenverfahren nimmt und zusammenfasst. Im Einklang mit der höchstrichterlichen Rechtsprechung geht das LSG Berlin-Brandenburg insoweit von zwei Prüfungsschritten aus. Im ersten Prüfungsschritt ist die Plausibilität der voraussichtlichen Kosten der in der Einrichtung erbrachten Leistungen zu prüfen. In einem zweiten Schritt erfolgt die Prüfung der Leistungsgerechtigkeit unter Berücksichtigung der Kostenansätze vergleichbarer Leistungen in anderen Einrichtungen (sog. externer Vergleich).

Nach Ansicht des Gerichts hat die hier klagende Einrichtung bereits im Rahmen ihrer Darlegung die Anforderungen der ersten Prüfungsstufe nicht erfüllt und dementsprechend den Antrag auf Festsetzung höherer Entgelte abgelehnt. Im konkreten Fall hatte das Pflegeheim insbesondere eine Darlegung bzw. den Nachweis konkreter Kosten abgelehnt, insbesondere kein entsprechendes Zahlenwerk präsentiert.

Einerseits gibt die Rechtsprechung mittlerweile einen Rahmen, der es einer Einrichtung ermöglicht, in die Pflegesatzverhandlung zu gehen, da viele Rechtsfragen in den letzten Jahren insoweit geklärt worden sind.  Dennoch müssen Pflegesatzverhandlungen nunmehr noch sorgfältiger vorbereitet und durchgeführt werden, damit eine an sich berechtigte Forderung nach der Erhöhung der Vergütung nicht an einzelnen, nicht vorgelegten Dokumenten scheitert. Hierfür haben wir schlagkräftige Kalkulations- und Nachweistools entwickelt, die z. B. hinsichtlich des Wagniszuschlags auf anerkannte Wirtschaftsprüfermethoden zurückgreifen.

2. AVR – nun auch außerhalb der Kirche ?!:

Auch in Niedersachen stellte jüngst der bpa (Bundesverband privater Anbieter sozialer Dienste e.V.) Arbeitgeberverband einheitliche Arbeitsvertragsrichtlinien (AVR) vor. Dieses Regelwerk ist ähnlich wie ein Tarifvertrag aufgebaut und umfasst einen allgemeinen Teil und besondere Regelungen einschließlich Entgelttabellen und soll Mindestbedingungen für die Arbeit von Pflegekräften setzen und vor allem höhere Gehälter möglich machen.

Ursprünglich stammen Arbeitsvertragsrichtlinien (AVR) aus dem kirchlichen Bereich, da dort die Arbeitsverhältnisse teilweise aufgrund des Selbstverwaltungsrechts der Kirchen nach anderen Rechtsgrundsätzen abgewickelt werden und dort quasi anstelle von Tarifverträgen existieren.

Motivation des bpa dürfte einerseits der Wettbewerb um Fachkräfte durch eine entsprechende Lohnausstattung und die weiteren Arbeitsbedingungen sein. Andererseits dürfte diese Initiative auch auf eine verbesserte Ausgangslage für Pflegesatzverhandlungen zielen: Die Personalkosten sind auch weiterhin stets ein „Zankapfel“.

Wenn sich hier ein einheitlicher, höherer Standard auf Länderebene etabliert, dürfte es den Kostenträgern entsprechend schwerer fallen, der entsprechenden Refinanzierung entgegenzutreten. Die weitere Entwicklung und die konkreten praktischen Folgen in Pflegesatzverhandlungen hierzu bleiben abzuwarten. Pflegeeinrichtungen müssen unter Berücksichtigung ihres wirtschaftlichen Risikos auskömmliche Pflegeentgelte zugestanden werden.

3. Endlich:

Gewinnzuschlag für die Pflegesatzverhandlung konkretisiert

Das Landessozialgericht Nordrhein-Westfalen hat durch Urteil vom 6. April 2017 die Frage zu entscheiden gehabt, ob und gegebenenfalls in welcher Höhe ein Gewinnzuschlag (Risikozuschlag) bei der Kalkulation der Pflegesatzvergütungen zu berücksichtigen ist.

Das Bundessozialgericht hat bereits mit Urteil vom 16. Mai 2013, Az. B 3 P 2/12 R, ausgeführt, dass eine Einrichtung einen Anspruch auf Gewinn in der Pflegesatzverhandlung habe. Seit dieser Entscheidung war jedoch ungeklärt, wie diese Gewinnchance zu bemessen sei. In den dieser Entscheidung zugrunde liegenden Schiedsverfahren hat die Schiedsstelle einen Gewinnzuschlag von vier Prozent der Gesamtkosten zu Gunsten der betreffenden Einrichtungen angenommen. Zunächst geht auch diese Entscheidung von der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts der letzten Jahre aus und wendet das zweigliedrige Prüfungsschema an. Zu der Entscheidung für den hier bereits in den vorherigen Schiedsstellenverfahren zu Gunsten der Einrichtungen festgesetzten Gewinnaufschlag kommt das Gericht zum einen unter Bezugnahme auf die maßgebliche Entscheidung des Bundessozialgerichts, andererseits aber auch über die Bezugnahme auf den geänderten § 84 Abs. 2 S. 4 SGB XI durch das Pflegestärkungsgesetz III, wo ebenfalls auf bundesgesetzlicher Ebene die Vergütung des Unternehmerrisikos statuiert ist.

Bewertung: Diese Entscheidung ist nach unserer Einschätzung für Schiedsstellenverfahren bundesweit von Bedeutung. Denn diese Entscheidung ist nicht nur die erste Entscheidung, die sich zur konkreten Berechnung des Gewinnzuschlages verhält, sondern auch aufgrund ihrer dogmatischen Herleitung im Bundesrecht, das naturgemäß für das gesamte Bundesgebiet gilt, eine zusätzliche Argumentationshilfe – auch außerhalb Nordrhein-Westfalens.

4. Die Entscheidung des Bundessozialgerichts vom 13. Juli 2017 zu Investitionskosten, Az. B 8 SO 11/15 R

Ausgangspunkt dieses Verfahrens war die Festsetzung von Investitionskosten durch die Schiedsstelle für eine Einrichtung, die, wie in der Praxis häufig, Gebäude und Grundstück für den Pflegeheimbetrieb von einer anderen Gesellschaft gepachtet hatte, wobei zwischen der Gesellschaft, die das Pflegeheim betrieb und der Gesellschaft, die die Vermietung
des Grundstücks und des Gebäudes vornahm, offenbar eine enge personelle Verflechtung bestand. Den zugrundeliegenden Schiedsspruch hob das Bundessozialgericht in dieser Entscheidung auf, da er sich nicht mehr innerhalb des Entscheidungsspielraums halte, den die Schiedsstelle bei ihren Entscheidungen nach § 75 Abs. 5 SGB XII hat. Zu Recht habe die Schiedsstelle die von ihr als nicht wirtschaftlich
angesehenen Pacht- und Leasingkosten am Maßstab der Wirtschaftlichkeit überprüft. Hier habe die Schiedsstelle aber die Investitionskosten auf Höchstbeträge gedeckelt und diese aus nicht mehr gültigem Förderrecht des Landes hergeleitet. Dies sei so nicht statthaft und im Rahmen einer Vergleichsbetrachtung nicht mehr zu akzeptieren. Die Schiedsstelle könne aber bei der Herleitung des Maßstabs der Wirtschaftlichkeit andere Aspekte berücksichtigen.

Es bleibt abzuwarten, wie in der Praxis diese Entscheidung umgesetzt wird. Denn gegenwärtig kann man beobachten, dass zwar die Finanzierungen von Immobilien „günstiger“ geworden sind, während jedoch die Baukosten deutlich steigen und dadurch die Effekte geringerer Zinsen nicht selten überkompensieren.